Digitaal loket

Buitenschoolse kinderopvang - inlichtingenformulier

Voor elk kind dat naar de buitenschoolse kinderopvang gaat, moet dit inlichtingenformulier worden ingevuld. Dit is GEEN inschrijvingsformulier! Wijzigingen m.b.t. de ingevulde gegevens moeten aan de dienst Onderwijs worden meegedeeld (Sandra Vandevelde - 02 371 63 46).

Het inschrijvingsformulier dient apart te worden ingevuld. U kan dit hier downloaden of online invullen.

1. HET SCHOOLGAAND KIND
Naam en voornaam *
Straat en nr./bus *
Postcode en plaats *
Nationaliteit *
Geslacht *	jongen meisje
Geboortedatum *
Geboorteplaats *
Telefoon thuis
Rekeningnummer (voor de verzekering)
School van het kind
2. DE OUDERS
Info i.v.m. het gezinshoofd
Wie is gezinshoofd? *	vader moeder voogd
Naam gezinshoofd *
Voornaam gezinshoofd *
Gsm gezinshoofd
Telefoon gezinshoofd
Info i.v.m. de moeder (niet meer invullen indien zij het gezinshoofd is!)
Naam moeder
Voornaam moeder
Gsm moeder
Telefoon moeder
Algemene info
E-mail thuis
Spreektaal thuis *
Kind wordt afgehaald door *
3. FISCALE AFTREKBAARHEID KINDEROPVANG
Vanaf inkomstenjaar 2005 zijn de kosten voor de kinderopvang voor kinderen die de leeftijd van 12 jaar niet hebben bereikt aftrekbaar.
(Zorg)ouder (naam en voornaam) *
van (naam en voornaam kind) *
Verklaart:
- de kosten voor de opvang van voormeld kind te betalen;
- dat voormeld kind fiscaal ten zijnen laste is;
- dat het fiscaal attest aan hem moet worden toegezonden op volgend adres:
straat en nr./bus *
postcode en plaats *
Voor akkoord *	ja
4. MEDISCHE FICHE (wordt vertrouwelijk behandeld)
Naam huisdokter *
Adres huisdokter *
Telefoon huisdokter *
Nuttige inlichtingen
Lijdt het kind aan	suikerziekte astma hartkwaal reuma huidaandoening epilepsie slaapwandelen
Andere ziekten?
Welke ziekten of heelkundige ingrepen heeft het kind doorgemaakt?
Werd het kind gevaccineerd tegen klem (tetanus)? *	ja neen
Zo ja, in welk jaar?
Is het kind gevoelig of allergisch voor geneesmiddelen, bepaalde stoffen of levensmiddelen? *	ja neen
Zo ja, welke?
Kan het deelnemen aan sport en spel afgestemd op zijn leeftijd? *	ja neen
Moet het kind geneesmiddelen innemen? *	ja neen
Zo ja, welke, hoe dikwijls en hoeveel?
Vignet van de mutualiteit van het ingeschreven kind
Indien je een vignet digitaal hebt, kan je dit hier uploaden
Verklaring
Vader/moeder/voogd (naam en voornaam) *
van (naam en voornaam kind) *
- geeft het gemeentebestuur de toestemming een arts te raadplegen indien de fysieke toestand van het kind dit vereist;
- verklaart de kosten voor de raadpleging te betalen aan de gemeente Sint-Pieters-Leeuw.
Voor akkoord *	ja